Главная/Библиотека/Дислипидемии

Дислипидемии: сбой в перевозке жиров

Жир и холестерин сами по крови не плавают — их возят в контейнерах-липопротеинах. Если ломается перевозка или разгрузка, липиды копятся в крови. Разберём четыре наследственных типа, приобретённые причины и обратный случай, когда липидов наоборот мало. Рядом полезен урок про липопротеины.

Клиника · Липиды типы 1–4 · приобретённые · гиполипидемия ⏱ ~18 мин
Короткая напоминалка

Кто кого возит

Цепочка контейнеров

Хиломикроны собирают в кишке, они везут пищевой жир (триглицериды). ЛПОНП печень выпускает со своим жиром. В капиллярах фермент липопротеинлипаза (ЛПЛ) срезает с них триглицериды для тканей. Контейнер худеет, теряет ТГ и превращается в ЛПНП — тот богат холестерином и оседает в стенках сосудов. Почти каждый тип болезни — это поломка на одном из этих шагов.

Наследственный · тип 1

Гиперхиломикронемияаутосом.-рецесс.

Ломается разгрузка хиломикронов. Нет липопротеинлипазы (или её кофактора апоC-II), поэтому хиломикроны с триглицеридами копятся в крови до огромных цифр.

Дефект
Липопротеинлипаза или её кофактор апоC-II.
Что копится
Хиломикроны → очень высокие триглицериды.
Чем бьёт
Острый панкреатит (ТГ → липаза → избыток свободных жирных кислот, токсичных для железы). Эруптивные ксантомы на спине и ягодицах (зудят), гепатоспленомегалия.
Атеросклероз
Нет. Бляшки делают ЛПНП, а хиломикроны на это не способны.
Ключ на экзамене
Охлаждённая сыворотка натощак даёт сливочный слой сверху.
Наследственный · тип 2

Семейная гиперхолестеринемияаутосом.-доминант.

Самый экзаменационный тип. Печень не может забирать ЛПНП обратно из крови, потому что сломан ЛПНП-рецептор или белок апоB-100. Холестерин ЛПНП копится годами и рано разрушает сосуды.

Дефект
ЛПНП-рецептор или апоB-100.
Что копится
ЛПНП (подтип A) либо ЛПНП и ЛПОНП (подтип B).
Порочный круг
Печень не получает ЛПНП обратно, «думает», что холестерина мало, и гонит ещё больше в составе ЛПОНП.
Чем бьёт
Ранний атеросклероз: ИБС и инфаркт уже к 20 годам. Сухожильные ксантомы (ахиллово сухожилие), corneal arcus, ксантелазмы.
Ключ на экзамене
Семейный анамнез раннего инфаркта.
Наследственный · тип 3

Семейная дисбеталипопротеинемияаутосом.-рецесс.

Редкая. Дефектен апоE — белок, которым печень цепляет и забирает остатки хиломикронов и ЛПОНП. Без него эти остатки накапливаются.

Дефект
апоE (захват остатков печенью).
Что копится
Остатки хиломикронов и ЛПОНП.
Чем бьёт
Ранний атеросклероз. Особая примета — ксантомы на ладонях.
Наследственный · тип 4

Семейная гипертриглицеридемияаутосом.-доминант.

Печень зачем-то выпускает слишком много ЛПОНП, а липопротеинлипаза при этом ослаблена. ЛПОНП и хиломикроны везут в основном триглицериды, поэтому их уровень в крови резко растёт.

Дефект
Печень гонит много ЛПОНП + снижена липопротеинлипаза.
Что копится
ЛПОНП (и хиломикроны) → высокие триглицериды.
Чем бьёт
Ранний атеросклероз и риск острого панкреатита.
Приобретённые причины

Когда виновата другая болезнь

Гиперлипидемия часто вторична. Самая частая причина — сахарный диабет.

Диабет
Инсулин в норме подстёгивает липопротеинлипазу. Инсулина мало → ЛПЛ слабеет → ЛПОНП зависают в крови и переходят в ЛПНП. Самая частая причина.
Гипотиреоз
Обмен замедлен, меньше синтезируется ЛПНП-рецепторов → ЛПНП не уходит в печень и растёт.
Нефротический синдром
С мочой теряется белок (альбумин); печень в ответ гонит больше ЛПОНП.
Лекарства
Эстрогены (оральные контрацептивы), бета-блокаторы, тиазидные диуретики.
Обратный случай

Абеталипопротеинемияаутосом.-рецесс.

Здесь липидов наоборот не хватает. Сломан белок MTP, который упаковывает триглицериды в контейнеры. Без упаковки жир не выходит из кишки в кровь.

Дефект
Белок MTP; нет апоB-48 (хиломикроны) и апоB-100 (ЛПОНП/ЛПНП).
Что низко
Хиломикроны, ЛПОНП, ЛПНП; низкие холестерин и триглицериды.
Чем бьёт
Мальабсорбция жира: у младенца плохой рост, стеаторея (жирный зловонный стул, плавает и плохо смывается).
Дефицит витаминов
Жирорастворимые не всасываются: E → спиноцеребеллярная дегенерация и акантоциты, A → пигментный ретинит, D → остеомаляция.
Лечение
Меньше жира в еде; витамины, прежде всего E и A.
Шпаргалка

Четыре типа в одной таблице

Типы легко путаются. Держи их рядом по ключевым различиям.

ТипДефектПовышеноКсантомыАтеросклерозПанкреатит
1 гиперхиломикронемияЛПЛ / апоC-IIхиломикроны (ТГ↑↑)эруптивные (спина)нетда
2 сем. гиперхолестеринемияЛПНП-рецептор / апоB-100ЛПНП (±ЛПОНП)сухожильные (ахиллово)да, раннийнет
3 дисбеталипопротеинемияапоEостатки, ЛПОНПладонныеданет
4 сем. гипертриглицеридемияЛПОНП↑, ЛПЛ↓ЛПОНП (ТГ↑)—дада

Грубое правило: высокие триглицериды (типы 1 и 4) грозят панкреатитом, высокий ЛПНП (тип 2) — инфарктом.

Ловушки

Где чаще всего спотыкаются

✗ «Все дислипидемии дают атеросклероз»
Тип 1 — нет: хиломикроны бляшек не делают. Зато высокий риск панкреатита.
✗ «Семейная гиперхолестеринемия рецессивна»
Она аутосомно-доминантная (тип 2).
✗ «Высокие триглицериды грозят инфарктом»
Скорее панкреатитом. Инфаркт — это про высокий ЛПНП.
✗ «Ксантомы везде одинаковы»
Локализация подсказывает тип: сухожильные — тип 2, ладонные — тип 3, эруптивные на спине — тип 1.
Тренажёр рассуждений

Не угадать ответ, а построить его

Прочитай вопрос и подумай сам. Потом открывай по шагу, будто рядом преподаватель и спрашивает «а почему?».

Почему при дефиците липопротеинлипазы (тип 1) грозит панкреатит, но не атеросклероз?
Что делает ЛПЛ?
Срезает триглицериды с хиломикронов. Без неё хиломикроны с ТГ копятся.
Причём тут поджелудочная?
Она встречает ТГ, выбрасывает липазу → много свободных жирных кислот, а они токсичны для клеток железы → панкреатит.
Почему нет бляшек?
Атеросклероз делают ЛПНП, а не хиломикроны. Значит, бляшкам взяться неоткуда.
Вывод. Классический ключ — охлаждённая сыворотка со сливочным слоем сверху.
Показать следующий шаг →
Почему при семейной гиперхолестеринемии (тип 2) инфаркт бывает в 20 лет?
Что сломано?
ЛПНП-рецептор или апоB-100 → печень не забирает ЛПНП обратно.
Что с ЛПНП в крови?
Он годами копится и откладывается в стенках сосудов.
Почему круг замыкается?
Печень «думает», что холестерина мало, и гонит ещё → ЛПНП растёт дальше → ранний атеросклероз.
Вывод. Ищи сухожильные ксантомы (ахиллово) и семейный анамнез раннего инфаркта. Наследование доминантное.
Показать следующий шаг →
Мини-кейс

Собери, что за тип

Мужчина 24 лет, во время футбола — резкая боль в груди и одышка. ЭКГ: подъём сегмента ST, тропонин высокий (инфаркт). На коже несколько плотных узелков над сухожилиями. В липидограмме резко повышен ЛПНП.

Какая это дислипидемия?
О чём говорит инфаркт в 24 года?
Слишком рано для обычного атеросклероза → думать про наследственную дислипидемию.
Что уточняют ксантомы и ЛПНП?
Сухожильные ксантомы плюс высокий ЛПНП → тип 2.
Что за механизм?
Дефект ЛПНП-рецептора или апоB-100 → ЛПНП не убирается из крови → ранний атеросклероз.
Вывод. Семейная гиперхолестеринемия (тип 2), аутосомно-доминантная. Ищи ранние инфаркты в семье.
Показать следующий шаг →
Повторение

Закрепить с интервалами

Карточки подстраиваются под тебя: «легко» отодвигает повтор дальше, «снова» возвращает скоро. Прогресс хранится в браузере.

Куда дальше

Связи с другими темами

основа → Липопротеины холестерин → Обмен холестерина рядом → Гликогенозы все темы → Библиотека
Липидная клиника разобрана

Дальше — дефициты витаминов

В библиотеку →