Главная/Библиотека/Гликогенозы

Гликогенозы: когда запас не отдаётся

Гликоген — это склад глюкозы. Если ломается фермент сборки или разборки, склад либо не открывается, либо забивается доверху. Разберём четыре высокочастотных типа. Полезно держать рядом урок про обмен гликогена. Все наследуются аутосомно-рецессивно.

Клиника · Углеводы типы I · II · III · V ⏱ ~15 мин
Короткая напоминалка

Почему печень и мышца ломаются по-разному

Одно ключевое различие

Печень умеет снимать фосфат с глюкозо-6-фосфата ферментом глюкозо-6-фосфатазой и выпускать свободную глюкозу в кровь. У мышцы этого фермента нет: она глюкозу оставляет себе и сжигает на АТФ. Ещё часть гликогена в мышце разбирается в лизосоме ферментом кислой мальтазой. Отсюда и разные болезни: печёночные бьют по сахару крови, мышечные — по самим мышцам.

Тип I

Болезнь Фон Гиркеаутосом.-рецесс.

Тут нет глюкозо-6-фосфатазы. Печень набила склад глюкозой, но дверь наружу заварена: свободную глюкозу в кровь не выпустить. И это последний шаг сразу двух путей — распада гликогена и глюконеогенеза, поэтому сахар падает особенно сильно.

Сломан фермент
Глюкозо-6-фосфатаза (печень, почки).
Что ломается
Сразу и гликогенолиз, и глюконеогенез — общий последний шаг.
Чем бьёт
Тяжёлая гипогликемия натощак. Глюкозо-6-фосфат сваливается в обходные пути: в гликолиз → лактат-ацидоз, в жиры → гиперлипидемия, в ПФП → мочевая кислота и подагра.
Симптомы
Приступы гипогликемии (потливость, бледность, потеря сознания), хуже натощак и лучше после еды. «Кукольное лицо» с пухлыми щеками, большой живот, тонкие конечности, увеличены печень и почки.
Диагностика
Генетика (ген глюкозо-6-фосфатазы); биопсия печени с PAS-окраской — много гликогена.
Лечение
Диета сложными углеводами (частое питание), избегать фруктозы и галактозы (соки, газировка). При тяжёлой гипогликемии — в/в декстроза; при лактат-ацидозе — бикарбонат; статины/фибраты для липидов.

Образ и почему без фруктозы

Склад полон, но выход заварен. Фруктозу и галактозу убирают потому, что они по дороге к энергии проходят через глюкозо-6-фосфат — и упираются в ту же заваренную дверь.

Тип II

Болезнь Помпеаутосом.-рецесс.

Помпе стоит особняком: тут проблема не с уровнем сахара, а с переполненной мусоркой. Лизосомы не могут разобрать свой гликоген и раздуваются, особенно в мышцах. Сильнее всего страдает сердце.

Сломан фермент
Лизосомная кислая мальтаза (кислая α-глюкозидаза).
Что копится
Гликоген в лизосомах сердечной, скелетной и гладкой мышцы.
Чем бьёт
Переполненные лизосомы мешают мышце сокращаться, потом лопаются и своими ферментами губят клетку. Сахар крови при этом нормальный.
Симптомы
Кардиомегалия (гипертрофическая кардиомиопатия) — главный признак. Плюс большой язык, слабость и низкий тонус мышц, трудности с дыханием и кормлением. Часто гибель в первые 5 лет.
Диагностика
Генетика (ген кислой мальтазы); высокая креатинкиназа в крови; биопсия мышцы с PAS — гликоген в лизосомах.
Лечение
Заместительная ферментная терапия — рекомбинантная кислая мальтаза каждые 2 недели.

Как запомнить

Pompe бьёт по «помпе» — по сердцу. Если у младенца слабость, плохое кормление и большое сердце, думай про Помпе.

Тип III

Болезнь Кориаутосом.-рецесс.

Кори похожа на Фон Гирке, только мягче. Сломан деветвящий фермент, который срезает боковые ветки гликогена. Печень снова не может достать глюкозу из запаса, но глюконеогенез цел, и это спасает от тяжёлой гипогликемии.

Сломан фермент
Деветвящий фермент (α-1,6-глюкозидаза).
Что копится
Лимит-декстрины — недоразобранный гликоген с короткими култышками веток.
Чем бьёт
Мягкая гипогликемия: глюконеогенез работает и подстраховывает. Глюкозо-6-фосфат не копится, поэтому лактат-ацидоза и подагры нет.
Симптомы
Лёгкие приступы гипогликемии, гепатомегалия. Реже — слабость мышц и кардиомиопатия.
Диагностика
Генетика (ген деветвящего фермента); биопсия печени/мышцы с PAS.
Лечение
Диета сложными углеводами. Фруктозу и галактозу убирать не нужно — с глюкозо-6-фосфатом проблемы нет.
Тип V

Болезнь Мак-Ардлааутосом.-рецесс.

Мак-Ардл — чисто мышечная история. Не хватает мышечной гликогенфосфорилазы, поэтому мышца не может распечатать свой гликоген на нагрузку. Сахар крови в норме: мышца глюкозу в кровь и так не отдаёт.

Сломан фермент
Мышечная гликогенфосфорилаза. Подсказка: «McArdle — Muscle».
Что копится
Гликоген в мышечных клетках; глюкозу для энергии на пике нагрузки не достать.
Чем бьёт
На тяжёлой нагрузке мышца рвётся (рабдомиолиз): в кровь выходят калий и фосфат, в мочу — миоглобин.
Симптомы
Судороги и усталость мышц при нагрузке, красная моча (миоглобинурия), аритмии от гиперкалиемии. Характерен феномен «второго дыхания»: через ~10 минут становится легче.
Диагностика
Генетика; биопсия мышцы с PAS. Особенность: после нагрузки лактат в венозной крови остаётся плоским, а аммиак нормально растёт.
Лечение
Частый приём сложных углеводов; дозировать нагрузку.

«Второе дыхание»

Через несколько минут нагрузки кровоток к мышце растёт, и она переходит на другое топливо — жирные кислоты и глюкозу из крови. Отсюда парадокс: сначала тяжело, а потом становится легче.

Ловушки

Где чаще всего спотыкаются

✗ «Все гликогенозы дают гипогликемию»
Помпе и Мак-Ардл — без гипогликемии. Помпе про лизосомы, Мак-Ардл про мышцу, которая глюкозу в кровь не отдаёт.
✗ «Фон Гирке ломает только распад гликогена»
Ещё и глюконеогенез — у них общий последний шаг. Поэтому гипогликемия тяжёлая.
✗ «При Мак-Ардл после нагрузки лактат растёт»
Он остаётся плоским. Растёт аммиак.
✗ «Кори не отличить от Фон Гирке»
При Кори глюконеогенез цел: гипогликемия мягкая, нет лактат-ацидоза и подагры, копятся лимит-декстрины.
Тренажёр рассуждений

Не угадать ответ, а построить его

Прочитай вопрос и подумай сам. Потом открывай по шагу, будто рядом преподаватель и спрашивает «а почему?».

Почему при болезни Фон Гирке гипогликемия такая тяжёлая?
Что делает глюкозо-6-фосфатаза?
Снимает фосфат с глюкозо-6-фосфата и выпускает свободную глюкозу в кровь.
Где ещё нужен этот шаг?
Это последний шаг И гликогенолиза, И глюконеогенеза.
Что из этого следует?
Оба способа поднять сахар отрезаны сразу → тяжёлая гипогликемия натощак.
Вывод. Плюс глюкозо-6-фосфат идёт в обход: в гликолиз (лактат-ацидоз), в жиры (гиперлипидемия), в ПФП (подагра). Лечат частым питанием сложными углеводами.
Показать следующий шаг →
Почему при Помпе страдает сердце, а сахар крови нормальный?
Что за фермент сломан?
Лизосомная кислая мальтаза — она разбирает гликоген внутри лизосом.
Что происходит без неё?
Гликоген копится в лизосомах мышц, особенно сердечной → кардиомегалия.
Почему сахар в норме?
Это про переполненные лизосомы, а не про выброс глюкозы в кровь. Уровень сахара не затронут.
Вывод. Pompe бьёт по «помпе». Лечат заместительной ферментной терапией.
Показать следующий шаг →
Мини-кейс

Собери, что за тип

Мальчик 5 лет. Приступы потери сознания с потливостью и бледностью, хуже по утрам натощак, проходят после еды. Пухлые щёки, тонкие ручки-ножки, большой живот; печень увеличена. В анализах: глюкоза 2,2 ммоль/л, триглицериды высокие, лактат высокий.

Какой это гликогеноз?
О чём говорит «хуже натощак, лучше после еды»?
Проблема с выбросом глюкозы в кровь — печёночный тип.
Что добавляют лактат и липиды?
Глюкозо-6-фосфат сваливается в гликолиз (лактат) и в жиры (ТГ) — значит, застрял именно на этом шаге.
Какой фермент?
Кукольное лицо, гепатомегалия, лактат-ацидоз, гиперлипидемия → глюкозо-6-фосфатаза.
Вывод. Болезнь Фон Гирке (тип I). Диета сложными углеводами, без фруктозы и галактозы.
Показать следующий шаг →
Повторение

Закрепить с интервалами

Карточки подстраиваются под тебя: «легко» отодвигает повтор дальше, «снова» возвращает скоро. Прогресс хранится в браузере.

Куда дальше

Связи с другими темами

основа → Обмен гликогена общий шаг → Глюконеогенез рядом → Болезни аминокислот все темы → Библиотека
Гликогенозы разобраны

Дальше — лизосомные болезни накопления и дефициты витаминов

В библиотеку →